Марат Мамаев: Между ФСМС и Минздравом не должно быть патернализма

«Линейная шкала стала инструментом борьбы с последствиями нечувствительного к потребностям населения распределения медуслуг»

- Поставщики и соисполнители медуслуг в ОСМС заявили о том, что находятся на грани разорения из-за ввода линейной шкалы. В её рамках устанавливают и производят объём финансирования без учета фактического объёма оказанных услуг. Медучреждения требуют отменить линейную шкалу. По вашему мнению, насколько это будет правильной мерой?

- С момента полномасштабного перехода системы на обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС), то есть с 1 января 2020 года, расходы на закуп медицинских услуг увеличились в два раза. Если в 2019 году они составляли 1 039 млрд тенге, то в 2022 году – 2 255 млрд тенге, из которых 1 364 млрд тенге – ГОБМП и 891 млрд тенге – ОСМС. На этом фоне, когда средний темп прироста финансирования за последние три года составил более 300 млрд тенге, тезис о риске разорения медицинских организаций выглядит весьма вызывающе. Действующая практика взаимодействия между Министерством здравоохранения РК, Фондом социального медицинского страхования (ФСМС), акиматами и медицинскими организациями отражает необходимость институционализации процессов принятия решений на тактическом и оперативном уровнях. В текущей ситуации линейная шкала превратилась из инструмента управления потребления медицинских услуг в инструмент «борьбы» с последствиями непрозрачного и нечувствительного к потребностям населения распределения и планирования объёмов медицинских услуг между медицинскими организациями. И эффект будет краткосрочным, где ФСМС вынужденно и неэффективно балансирует между несовершенными входными параметрами для планирования объёмов медицинских услуг и сохранения финансовой устойчивости финансирования – НПА, регулирующие нормы обеспечения населения медицинскими услугами, и возрастающими финансовыми потребностями поставщиков медицинских услуг в условиях разрозненной цифровой экосистемы здравоохранения.

Помимо полноценной цифровизации цикла закупа медицинских услуг в целях обеспечения прозрачности ежегодных транзакций для более чем 2 трлн тенге, фонду следует направить значительные усилия для формирования не патерналистских, а партнёрских взаимоотношений с Минздравом. Здесь важны не сами приказы или формы решения, а регламентация процессов принятия решения. Минздрав сегодня сконцентрировал все рычаги управления, однако ответственность за последствия возложена на фонд. Например, процесс утверждения изменений тарифов на медицинские услуги у министерства занимает от нескольких месяцев и более, а реализацию исполнения приказов могут требовать без подготовительного этапа – разъяснительной работы среди медорганизаций, внедрения новшеств в информационные платежные системы. Это создает искусственный кризис на уровне оплаты по новым тарифам, задержки поступлений денежных средств на счета медицинских организаций до 3-4 месяцев, клинического менеджмента, и в конце концов это сказывается на доступности и качестве медицинской помощи. Кроме того, существует практика, когда министерство здравоохранения может неоднократно дополнять, изменять перечень Гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) и медицинские услуги в системе ОСМС, не имея чёткого законодательного обоснования для разграничения между ними, что в целом является негативным фактором, «бьющим» по финансовой устойчивости здравоохранения.

- Если линейную шкалу оставят, то не приведет ли это к тому, что население будет ограничено в получении медицинских услуг?

- Нивелирование рисков, связанных с обеспечением доступности медицинской помощи, было и остается основной задачей управлений здравоохранения на местах. Это касается и рисков, связанных с линейной шкалой, где единственным действенным инструментом сдерживания негативных факторов является эффективный маршрут пациента, который учитывает уровень технологического насыщения сети – оборудование и кадры. Однако это требует систематического анализа и оценки движения пациентов, а также нужен достоверный мониторинг прогресса тенденций в области неинфекционных заболеваний, который позволит оперативно управлять потоками пациентов.

Например, ситуация с организацией стационарной помощи складывается таким образом, что, несмотря на реализацию Программы управления хроническими заболеваниями, в 2021 году экстренно госпитализированы 72% больных с хронической сердечной недостаточностью, 66% пациентов с осложнениями артериальной гипертензии и каждый третий пациент с осложнениями сахарного диабета. Это наглядно демонстрирует, что организация и финансирование ПМСП остается дееспособным для решения проблем удорожания медицинской помощи для экономики в целом, росту расходов. К сожалению, ключевым звеном управления потоками врачи общей практики (ВОП) так и не стали. Они должны были исключать необходимость обращения к узкому специалисту и лечить широкий спектр заболеваний.

Касательно устойчивости функционирования процессов оказания медицинской помощи: применение линейной шкалы, непременно, приведет к сокращению ожидаемого дохода многих медицинских организаций, у которых основные «доход образующие активы» – это консультативно-диагностическая помощь узких специалистов. Здесь следует обратить особое внимание условиям ранее заключённых договоров на действующий объём услуг между фондом и медицинскими организациями, что должно стать основанием для решения данного прецедента в правовом поле, где решения Минздрава остаются основными источниками нестабильности. Однако это не компенсирует финансовые потери и убытки медицинских организаций, а приведет к «экономии» на последующих услугах пациентам и росту кредиторской задолженности.

Ситуацию может сгладить увеличение тарифов. Для этого следует обратить особое внимание перераспределению средств. В основе перераспределения средств необходимо смещение акцентов на профилактику, что является медико-экономически обоснованным выбором, направленным в том числе и на удешевление для экономики. Расширение количества лабораторных исследований и инструментальных методов обследований – вспомогательные службы – стало основным фактором удорожания средней стоимости медицинских услуг, без существенного увеличения стоимости самих клинических услуг – клинические службы. Вместе с тем существует достаточный потенциал финансовых резервов для наполнения тарифов по приоритетным медицинским услугам: для решения проблем, связанных с гипердиагностикой, необходима массовая актуализация, а также пересмотр действующих клинических протоколов.

- В Минздраве поясняют, что шкалу ввели в связи переизбыточным объёмом медуслуг, оказываемым поставщиками и соисполнителями населению. По вашему мнению, действительно ли имеется «перепотребление» населением медуслуг в рамках ОСМС? Каким образом определяется «предельный» объём потребления населением услуг в рамках ОСМС? Насколько он соответствует реальному положению дел?

- Можно наблюдать попытки сглаживания дисбаланса потребления услугами ПМСП за счёт расширения услуг узких специалистов, бюджет которых показывает существенный рост на протяжении последних лет: если в 2019 году расходы на КДУ составляли 29 млрд тенге, то в 2020 году – 135,4 млрд, в 2021 году – 192,6 млрд тенге.

Вместе с тем мы видим значительный рост расходов на стационарную помощь: 265,2 млрд – 2019 год, 359 млрд – 2021 год. Затраты на экстренную помощь увеличились с 43,1 млрд (246,9 тыс. услуг) тенге в 2020 году до 171,2 млрд тенге (922,6 тыс. услуг) в 2021 году. Идёт линейное увеличение расходов по всем направлениям, которые не ориентированы на достижение результата на системном уровне: рост расходов на услуги узких специалистов должен был способствовать сокращению экстренных случаев за счёт раннего выявления заболевании, однако этого не произошло.

Стремительный рост объёмов финансирования услуг узких специалистов стал основным стимулом для искусственного увеличения объёма предоставляемых услуг, где расширение гарантий – ассортимент «бесплатных услуг», проведено при отсутствии клинических и экономических критериев для формирования перечня ГОБМП и ОСМС. Это способствовало, например тому, что УЗИ гепатобилиопанкреатической области – печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка – по стоимости 5548 в рамках одного исследования стало непопулярным и выгоднее стало делать несколько исследований по отдельности: УЗИ печени – 5 313 тенге, УЗИ желчного пузыря и протоков – 5 420 тенге, УЗИ селезенки – 3800 тенге, УЗИ поджелудочной железы – 5028 тенге. В сумме вместо 5,5 тыс. тенге фонд оплачивает из средств ОСМС 19 568 – это пример удорожания услуги на 350%.

- Также в Минздраве озвучили проблему приписок. Какую роль в этом играют размеры тарифов? Насколько они соответствуют рыночным реалиям? Корректно ли они рассчитываются?

- Информационные системы здравоохранения характеризуются отсутствием структурированных клинико-экономических данных, неполнотой сведений из учётных систем и искажением достоверности данных в результате обработки вручную.

Это не способствует проведению эффективного анализа и мониторинга качества и объёмов медуслуг с отслеживанием пациента на всех этапах маршрута, формированию аналитики по расходам в рамках ГОБМП и ОСМС для формирования чувствительных тарифов. Следует отметить, что размеры тарифов ПМСП для всех регионов демонстрируют несовершенство методологии, где процесс формирования тарифов нечувствителен к экономическим различиям региональной покупательской способности и особенностям структуры заболеваемости, которые влияют на объём потребления услуг.

«Нечувствительная» система тарифообразования, отсутствие полноценной системы сбора и обмена данными для контроля и мониторинга качества медицинской помощи — основные факторы, способствующие максимальному освоению денежных средств и «раскручиванию» пациентов для медицинских организаций. Фонду остается бороться с последствиями: за 2021 год количество дефектов – 1 101 293 на сумму 25 755 453 104 тенге. Наибольшая доля отмечается в сегменте оказания консультативно-диагностических услуг – 72,8%. В специализированной медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара они занимают 14,5%, в амбулаторно-поликлинической помощи – 6,4%. Наиболее частые дефекты — случаи искусственного завышения объёмов медицинской помощи (72,4%) и необоснованное отклонение от стандартов и клинических протоколов (11,1%). 3,3% выявленных дефектов составляют неподтвержденные случаи оказания медицинской помощи, услуг. Однако в отрасли все согласны с тем, что случаев приписок намного больше.

- К слову о перепотреблении – депутат мажилиса Асхат Рахимжанов предложил возмещать 50% расходов казахстанцев на ОСМС, которые в течение года ни разу не обращались к врачам. Инициатива выглядит справедливой, если учитывать, что имеются вкладчики ОСМС, которые редко обращаются за медпомощью в рамках системы, но насколько она осуществима?

- Депутат имеет все возможности для инициирования законопроекта для внедрения новшеств или озвученных идей. Это потребует изменения системы социального, медицинского обеспечения, демонтажа социально-политического курса и значительной части регуляторного ландшафта. Но в таком случае начнётся конец солидарной системы обеспечения медицинской помощи. Это станет прецедентом начала аналогичных инициатив, например, люди, у которых дети ходят в частные школы, или вообще не ходят, захотят вернуть средства из налоговых поступлений и так далее.

В целом это явное проявление кризиса коммуникации между государственными органами. Если такие вопросы возникают в стенах парламента, то среди населения существует запрос на разъяснение. Отсутствие чёткого понимания преимуществ системы ОСМС среди населения сформировало информационный вакуум, что способствует манипулированию общественным мнением. Это привело к тому, что большинство населения воспринимает отчисления в фонд как дополнительное экономическое бремя. Это и снижает эффективность продвижения системы обязательного медстрахования, что в свою очередь сказывается на количестве плательщиков взносов, объёмах денежных средств в рамках ОСМС и доступности медицинской помощи.

- При этом достаточно значительная часть казахстанцев остается вне системы. Этому способствуют высокий уровень серой занятости, безработица. Как может сказаться на ситуации отмена ЕСП? У казахстанцев имеется возможность застраховаться авансовыми взносами. Насколько эта мера эффективна для вовлечения граждан в систему медстрахования?

- Эффективность может определяться только расширением возможностей для населения стать участниками системы ОСМС, по сути, иметь возможность получать медицинскую помощь. Дальнейшие перспективы совершенствования финансирования медицинских услуг определяются многими факторами. Если такие макроэкономические факторы, как занятость населения, ставки налоговых сборов, взносов и отчислений ОСМС, бюджетные процессы и другие, определяют фискальное пространство и потенциал для сплошного или точечного увеличения общего объёма финансирования через механизм тарифообразования, или в частности отраслевую тарифную политику, то зрелость процессов закупа медицинских услуг определяют потенциал и эффективность функции перераспределения финансовых средств между формами помощи и чувствительностью к эпидемиологическим тенденциям показателей здоровья детей и женщин.

Макроэкономические факторы оказывают большое влияние на объём ресурсов. Последние реформы в секторе здравоохранения изначально сфокусированы на генерирование большего объёма ресурсов для достижения целей, однако по мере расширения охвата систематически возникают проблемы финансовой устойчивости, эффективности и качества медицинской помощи. Простого повышения доходов для сектора здравоохранения недостаточно. Денежные средства необходимо стратегически направлять на приоритеты за счёт постоянного поиска внутренних резервов и факторов неэффективности расходов.

- Много критики звучит в адрес ОСМС и ФСМС. Есть мнение, что фонд как структура не нужен – медстрахованием могут заниматься частные страховые компании. Какова ваша позиция?

- Обращаю ваше внимание только на цифры: за 2021 год количество застрахованных в рамках частного медицинского страхования – 177 тыс. человек, чистая сумма страховых премий – 33 млрд тенге, чистые расходы по осуществлению страховых выплат – 21 млрд тенге. В среднем на одного застрахованного медстраховые компании тратят 118 тыс. тенге. Получается, «стоимость» администрирования – 12 млрд тенге, или 36%, то есть на «администрирование» одного застрахованного в рамках частного страхования расходуется 68 тыс. тенге. Это и есть транзакционные издержки. В целом администрирование финансирования здравоохранения не должно быть столь дорогим. Отсюда и тренды в странах ОЭСР касательно объединения страховых медицинских фондов. Если спроецировать эти показатели на ГОБМП и ОСМС, то за управление нашими деньгами частные медицинские страховые компании будут изымать из 2 трлн тенге 700 млрд тенге – 36%. Даже при минимальном проценте 1% — составляет 20 млрд тенге. Это при том, что за администрирование, то есть содержание фонда — сейчас мы платим 6-7 млрд. Вот цена вопроса.